아동기 : 불안장애-⑤

 

6. 분리불안장애

  (1) 정의

- 분리불안장애(SAD)의 핵심적인 특징은 아동이 애착됐던 인물, 즉 전형적으로 부모로부터 격리되는 것에 대한 과도한 불안이다. 

 

                                            ◎ 분리불안장애의 DSM-Ⅳ-TR의 준거

 

A. 집 또는 애착대상으로부터 분리되는 것에 대해 발달적으로 부적절하고 과도한 불안이 있는데, 다음 중 세 가지(또는 그 이상)가 나타났다. 

   (1) 집 또는 주된 애착대상과 분리되거나, 또는 분리가 예상될 때 반복적으로 심한 고통이 일어난다.

   (2) 주된 애착대상을 잃어버리거나 또는 해로운 일이 일어날 거라고 지속적으로 심하게 걱정한다.

   (3) 불행한 사건(예: 길을 잃거나 유괴당하는 것ㅇ)이 생겨 주된 애착대상과 분리될지도 모른다고 지속적으로 심하게 걱정을 한다.

   (4) 분리에 대한 공포 때문에 학교에 가는 것 또는 그 외의 장소에 가는 것을 지속적으로 꺼리거나 거부한다.

   (5) 혼자 있게 되거나 또는 집에서 주된 애착대상과 같이 있지 않거나, 또는 다른 환경에서 중요한 성인과 함께 있지 못하게 될까 봐 지속적으로 과도하게 두려워하거나 꺼려한다.

   (6) 주된 애착대상이 가까이 있지 않거나 또는 집을 떠나서 잠자는 것을 지속적으로 꺼리거나 거절한다.

   (7) 분리의 주제와 관련되는 악몽을 반복적으로 꾼다.

   (8) 주된 애착대상과 분리되거나, 또는 분리가 예상될 때 신체증상(예: 두통, 오심, 구토)을 반복적으로 호소한다.

B. 장애의 지속기간이 적어도 4주 이상이어야 한다.

C. 발병은 18세 이전이다.

  (2) 특성

① 유병률

 

- SAD는 일반 집단 중에서는 2~12%, 임상 집단 중에서는 29~45% 정도로 나타났다. SAD는 모든 불안장애 중에서 가장 빈번하며 일반적으로 아동기 장애 중에서는 세 번째를 차지한다. 낮은 사회경제적 계층에서 분리불안이 더 빈번하다는 몇몇 증거들이 제시되고 있는 반면, 민족 간의 차이를 보고한 연구는 현재까지 거의 없다. 일부 연구들은 성차가 없다고 보고하고 있고 다른 연구들은 소년들에게서보다 소녀들에게서 더 많이 나타난다고 보고하는 등, 일관성 있는 결론이 없다. 그러나 Last 등(1992)의 연구에서는 불안장애를 겪는 임상표본의 아동 중에서 SAD로 진단된 아동의 48%가 소년인 것으로 밝혀졌다. SAD는 저소득계층에서 더 빈번하며 평균 이하 학력의 부모를 둔 아동이 많다. 이러한 가족들은 더 애정적이고 친밀한 경향이 있으나 SAD의 발병률은 불안장애를 지닌 어머니의 자녀에게서 더 높다. 낮은 사회경제적 계층의 아동에게서 SAD의 유병률이 더 높다는 일부 연구결과들이 있다. 민족 간 차이에 관련된 자료가 제한적이기는 하지만 SAD 증상은 유럽계 미국 아동과 비교했을 때, 아프리카계, 라틴 아메리카계, 아메리카 원주민 아동에게서 더 많이 발생하는 경향이 있다.

 

② 공병 및 변별진단

 

- SAD 아동의 1/3은 GAD라는 2차적 진단을 받았고 다른 1/3의 아동들도 이후 발달에서 우울증으로 진단받았다. 타인을 두려워하는 사회 공포증이나 학교 공포증과 같이 특정한 장소에 가는 것을 두려워하는 것과는 반대로 SAD 아동은 양육자로부터 분리되는 것을 두려워한다.

 

③ 발달적 고찰

 

- SAD는 청소년기보다는 학령전기에 더 자주 나타난다. 어떤 불안장애 증상은 발달적으로 진전을 보인다. 5~8세 아동의 증상은 애착대상이 해를 입는 것에 대한 과도한 불안, 분히 주제와 관련된 악몽, 분리불안으로 인한 학교 거부 등이다. 9~12세 아동은 분리 그 자체에 고통스러워하며, 13~16세 아동의 경우 두통, 복통과 같은 신체적 불편감과 학교 거부가 주요 특징이다.

  (3) 발달경로

- SAD 아동이 치료를 받으러 오는 평균 연령은 10.3세이지만 평균적인 최초 발병 시기가 7.5~8.7세라는 것은 장애를 인식하는 것이 지연되고 있음을 의미한다. SAD의 발달경로가 다양하다는 몇몇의 증거가 있기는 하나 그에 대한 연구는 거의 없다. SAD는 스트레스에 대한 반응으로 혹은 "뜻밖에" 재발하거나 완화되기도 한다. 마지막으로 SAD는 성인기에 불안이나 우울증의 위험을 높이며 여성의 경우에는 성인기 공황장애나 광장 공포증이 될 가능성을 높인다. 

7. 강박장애

  (1) 정의 및 특성

- 강박장애(OCD)는 침투적 사고와 행동을 특징으로 한다. 게다가, 이런 사고와 행동은 ①아동이 통제할 수 없는 것으로부터 발생하며, ②스스로 억누를 수 없고, ③종종 비합리적이라고 인식된다. 가장 빈번한 강박적 사고는 세균 혹은 오염에 대한 공포, 자신 혹은 타인이 해를 입는 것이라는 공포, 그리고 과도한 신앙 등과 관련된다. 모든 강박적 사고가 불안과 관련 있는 것은 아니다. 아동은 침투적 사고, 역겹거나 불편한 감정, 혹은 반드시 그렇게라 부르는 증상으로 무엇인가가 바르지 않다는 모호한 느낌을 불평할 수 있다. 

 

                                                      ◎ 강박장애의 DSM-Ⅳ-TR 진단 기준 ◎

 

A. 강박적 사고나 강박적 행동이 있다.

 

강박적 사고는 (1), (2), (3), (4)로 정의된다.

   (1) 이 장애 동안 어떤 때에는 반복적이고 지속적인 사고, 충동, 또는 심상 등이 침입적이며 부적절한 것으로 경험되고, 현저한 불안이나 고통을 일으킨다.

   (2) 그러한 생각, 충동, 심상은 단순히 실제 삶 속의 문제들에 대한 지나친 걱정만은 아니다.

   (3) 개인은 이러한 사고, 충동, 또는 심상을 무시하거나 억압하려고 시도하며 다른 생각이나 행동을 통해서 이를 중화시키고자 한다.

   (4) 개인은 강박적 사고, 충동 또는 심상이 자신의 마음에서 비롯된 것임을 인식하고 있다.

 

강박적 행동은 (1)과 (2)로 정의된다.

   (1) 개인의 강박적 사고에 대한 반응으로, 또는 엄격하게 적용되어야 한다는 원칙에 따른 압박감 때문에 강박적 행동(예: 손 씻기, 정리정동하기, 점검하기)을 하거나 정신적 활동(예: 기도하기, 숫자세기, 속으로 단어를 반복하기)을 하는 것 등이 있다.

   (2) 강박적 행동이나 정신적 활동은 고통을 예방하거나 감소시키고 또한 두려운 사건이나 상황을 방지하거나 완화하려고 하는 것에 목적이 있다. 그러나 중화하거나 방지하려고 하는 이와 같은 행동이나 정신적 활동은 현실적인 방식으로 연결되어 있지 않으며, 분명하게 지나친 것이다.

 

B. 이 장애의 경과 중 어느 특정 시점에 개인은 자기의 강박적 사고나 강박적 행동이 지나치거나 비합리적인 것임을 알 수 있다. 

   주의 : 아동에게서는 이러한 조건이 적용되지 않는다.

C. 강박적 사고나 강박적 행동은 심한 고통을 초래하거나, 시간을 소모하게(하루에 1시간 이상) 하거나, 개인의 정상적인 기능, 사회적 활동 혹은 관계를 심각하게 방해한다.

 

- 아동에게서 가장 흔한 강박적 행동은 손 씻기, 반복적인 확인(문이 잠기었다는 확신을 하기 위해 계속해서 확인하는 것), 질서 정연하게 정돈하는 것에 대한 집착, 반복해서 개수를 세거나 특정 횟수로 물체를 만지는 등의 행동을 포함한다. 여러 가지 의식을 조합하는 것 또한 드문 일은 아니다. 이 장애는 가족에게 부담을 줄 뿐만 아니라 아동의 개인적·사회적 학업 생활을 방해한다. OCD를 겪는 아동 162명의 부모들은 그 증상이 다양한 영역의 기능을 방해한다고 보고했는데, 여기에는 집에서의 심부름 완수하기, 밤에 잠자리 들기, 숙제에 집중하기, 가족들과 사이좋게 지내기 등이 포함된다. 아동의 85% 이상은 OCD가 학교, 가정, 또래관계라는 세 영역 모두에서의 기능을 손상시킨다고 보고했다. 아동의 증상은 학년의 시작, 새로운 집으로의 이사, 가족과의 분리와 같은 스트레스가 있을 때 더 증가할 수 있다. OCD 아동은 많은 노력을 기울이면 학급 혹은 사회적 상황과 같은 특정 상황에서 단기간 동안 행동을 통제할 수 있다. 따라서 교사와 주위 사람들은 그런 어려움에 대해 한동안 인식하기 어려울 수도 있다. 

 

- 평생 유병률이 임상아동집단에서는 15%인 것에 비하여, 일반아동집단에서는 1~3%이며 이는 성인의 경우에도 동일하다. 그러나 아동의 OCD는 알아채기 어려울 수 있기 때문에 아동의 유병률은 과소평가됐을 수 있다. 아동기에는 성차가 있는데, 소년이 소녀에 비해 더 일찍 시작하며 수적으로도 더 많다. 그러나 이런 성차는 청소년기에는 거의 사라진다. 

 

- 소수민족과 소외계층의 아동은 OCD 증상이 실제보다 적게 보고되는데, 이는 이러한 집단의 아동들이 임상의들에게 덜 의뢰된 결과일 수 있다. 대규모 역학 연구에서는 인종과 민족에 근거한 유병률의 차이는 나타나지 않았다. 특이할 만한 사항은 하와이 원주민 청소년은 다른 민족의 청소년에 비해 OCD로 진단되는 경우가 두 배인데, 이것은 환경과 유전적 요인 모두 관련 있다는 것을 보여준다.

 

- OCD의 공병률은 높다. 지역사회 표본에서는 OCD 아동의 약 84%가 공병을 가지고 있으나, 임상표본에서는 약 41%가 공병을 가졌다. 보편적인 공병은 우울증과 다른 불안장애들이며 특히 약물남용뿐 아니라 사회 공포증, 턱과 습관장애(예: 손톱 물어뜯기 혹은 머리 뜯기) 등도 있다. 학습장애도 OCD 아동에게서 흔히 나타나는데 특히 비언어적 추론 문제와 관련된 것이다.

 

- 반추적 사고와 경직된 행동 패턴은 다른 불안장애 아동에게서도 나타날 수 있지만, OCD를 고유하게 특정 짓는 것은 아동의 삶을 지배하고 다른 적응적 활동을 방해하는 수준의 강박적 사고와 강박적 행동이다.

 

- 발달 초기의 아동에게는 흔히 숙달과 통제 등의 단계특징적인 과제들을 처리하려는 시도로서 약간의 강박적인 사고나 행동이 나타날 수 있다. 예를 들면, 학령기 아동은 종종 '반드시 그렇게' 된 것을 원하거나 잠들도록 해주는 복잡한 잠자리 의식을 고집한다. 실제 OCD는 그것이 특정 시기에 제한적이지 않으며 발달적으로 부적절하며 결과적으로는 심한 정신적 고통과 역기능을 초래한다는 점에서 구별될 수 있다. 

 

- 장애가 나타날 때 그 증상이 일반적으로는 아동과 성인의 경우가 동일한 것처럼 보인다. 그러나 Geller와 동료들(1998)은 아동과 성인의 증상에 상당한 차이가 있음을 밝혔다. 예를 들면, 몇몇 연구에서는 아동의 경우 남아에게 압도적으로 더 많이 나타나지만, 성인의 경우에는 성차가 없었다. 아동 OCD는 ADHD와 같은 파괴적 장애와 함께 나타나기도 하지만 성인의 경우에는 그렇지 않다. OCD 아동은 지능검사에서 성인보다 열악한 수행 결과를 보이며 유전적 소인도 더욱 강하게 영향을 미친다. 따라서 연구자들은 아동 OCD가 성인 OCD와 본질적으로 동일한 것이라기보다는 발달적 문제의 하위 유형일 수 있다고 주장한다. 우리가 알고 있는 것처럼 아동과 성인의 경우 같아 보이는 행동도 실제로는 서로 다른 내재된 과정을 보여주는 것일 수 있다. 

  (2) 발달경로

- 최초 발병 시기는 7세 정도이며, 평균 발병 시기는 10~14세이다. OCD가 만성적인 장애라는 데는 의심의 여지가 없다. 한 종단적 연구에서는 OCD로 진단받은 어린 아동의 43~68%가 2~14년 후에도 계속 OCD 진단기준에 맞았으며, 32%는 다른 공병을 보였다. 

  (3) 중재

- OCD를 치료할 때 사용되는 약물 중에서 선택적 세로토닌 재흡수 억제제가 특히 효과적인 것으로 밝혀졌다. 증상이 어느 정도 감소됐다고 보고한 아동이 55% 일 정도로 반응률이 긍정적이기는 하지만 증상 심각도의 감소는 단지 20~50%이며, 많은 아동이 OCD로 인해 기능하는 데 있어 상당한 지장을 받는 것이 지속된다. 그러므로 약물은 OCD를 위한 유일한 치료라기보다는 부수적인 것으로 사용되어야 한다.

 

- 인지행동치료는 아동 OCD에 대해 매우 효과적인 치료법으로 증명되어 왔다. 치료는 다섯 단계로 진행된다. 

첫째, 치료사는 OCD의 문제를 아동보다는 장애에 초점을 맞추어 틀을 잡으면서 OCD에 대한 심리교육을 제공한다. 치료사는 강박적 사고를 "뇌의 딸꾹질"이라는 생각처럼 아동과 친근한 은유로 소개하고, 아동이 자신의 증상에 Germy(세균투성이)와 같은 이름을 붙이면서 그것을 외면화하도록 이끌어 준다. 

두 번째로 치료사는 아동에게 건설적인 독백처럼 OCD를 저지할 수 있게 해주는 인지 전략들을 소개한다. 

세 번째 단계에서는 아동이 스스로 OCD나 OCD로 인해 느끼는 무력감을 극복했다는 것을 느끼게 해주는 상황을 파악함으로써 아동의 증상들을 지도로 만들어 준다. 아동이 부분적으로 증상들을 극복하는 중간 지역에서 치료사가 아동 곁에서 그가 강박적 사고와 행동에 저항하는 능력을 증가시키도록 돕는 작업 지역으로 이동한다. 

네 번째 단계는 치료의 핵심인 ERP, 즉 반응 방지를 겸한 노출로 옮겨 온다. 노출은 말 그대로 아동을 공포 자극에 노출시키는 것이다. 이것은 보통 증상의 위계에 따라 단계적으로 옮겨가며 점진적으로 이루어지지만 때론 다르게 충격 요법처럼 갑자기 노출시키기도 한다. 예를 들면, 오염을 두려워하는 한 아동에게 불안이 감소될 때까지 "오염된" 물체에 접촉하고 있도록 한다. 반응 방지 과정에서 강박적인 행동의 의식은 저지되는데, 예를 들어 이와 같은 아이는 자신의 손을 씻는 것을 못하게 된다. 점진적인 노출을 통해 아동이 치료에서 얻는 이득도 있지만 치료의 가장 의미 있는 이점은 훈련이 자연환경에서 이루어진다는 데에 있다. 이러한 치료에 대한 효과성 연구에서 아동의 60~100%가 긍정적인 반응을 보여 인상적인 결과를 가져왔다.

 

 

 

 

▩ "발달정신병리학-영아기부터 청소년기까지"에서 인용함.