아동기 : 불안장애-④

 

5. 사회 공포증(사회불안장애)

  (1) 정의 및 특성

- 사회불안장애라고도 부르는 사회 공포증은 아마도 가장 고통스러운 아동기 불안장애 중 하나일 것이다. 사회 공포증을 겪는 아동은 고통스럽게 자기를 의식하고 사회적 상황을 회피하며 자신이 난처하거나 창피하게 될 무언가를 하게 될 것이라는 두려움을 느낀다. 그들의 불안이 드러날 것이라는 바로 그 생각이(예: "내 얼굴이 빨개질 거야." , "그들은 내 손이 떨리는 것을 알아챌 거야.") 고통의 큰 근원인 것이다. 

 

                               ◎ 사회 공포증(사회 불안장애) DSM-Ⅳ-TR의 진단 기준

 

A. 한 가지 또는 그 이상의 사회적 상황이나 활동 상황에 대한 현저하고 지속적인 두려움, 즉 개인이 친숙하지 못한 사람들이나 타인에 의해 주시되는 상황에 대한 두려움, 개인들은 자신들이 수치스럽거나 당혹스러운 방식으로 행동할까 봐(또는 불안 증상을 보일까 봐) 두려워한다. 

    주의 : 아동의 경우, 친한 사람들과는 연령에 적절한 사회적 관계를 맺을 수 있는 능력이 입증되어야 하며, 불안은 성인과의 상호관계에서뿐만 아니라 또래와의 관계에서도 일어나야 한다. 

B. 두려운 사회적 상황에서의 노출은 언제나 예외 없이 불안을 유발하며, 이는 공황발작으로 나타날 수 있다.

    주의 : 아동의 경우, 불안은 울음, 짜증, 냉담 또는 낯선 사람들과의 사회적 상황에 대한 회피 등으로 표현된다.

C. 본인은 자신의 두려움이 지나치거나 비합리적인 것임을 잘 알고 있다.

    주의 : 아동의 경우, 이런 특징은 존재하지 않을 수 있다.

D. 공포스러운 사회적 상황이나 활동 상황을 회피하려 하고 그렇지 못할 경우 강한 불안과 고통을 경험하게 된다.

E. 회피, 불안예기 또는 고통이 개인의 정상적인 기능, 사회적 활동 혹은 대인관계에 심한 지장을 주고, 또는 공포를 가지고 있는 것에 대해 뚜렷한 고통이 있다.

F. 18세 미만의 사람에게는 기간이 적어도 6개월 이상이어야 한다.

 

- 사회 공포증을 겪는 아동은 사회적 상황에서 불편한 신체적 증상을 경험하는데, 이런 증상들은 높은 심박수, 떨림, 발한, 배탈, 설사, 얼굴 붉힘, 더 큰 공포를 만드는 "멍해지는" 느낌(예: "갑자기 화장실을 가고 싶은 순간에 갈 수 없다면 어떡하지?") 등이다. 이런 불안 증상은 때론 기절할 것 같고, 대변이 나올 것 같고 혹은 "죽을 것 같다"라고 느껴질 정도의 공포 수준에까지 도달할 수도 있다. 또한 사회 공포증을 겪는 아동은 확신이 없고 비판에 대해 과도하게 민감한 경향이 있다. 

 

- 아동기 초기의 사회 공포증은 주로 과도한 수줍음이라는 형태를 보인다. 사회 공포증을 지닌 아동은 친숙하지 않은 성인이나 또래가 접근할 때 극도로 고통스럽게 반응하면서 울거나, 달라붙고, 짜증을 내고, 무언증의 일맥인 표현의 억제를 보인다. 그들은 집단 놀이에 참여하는 것을 거절하고 사회적 활동의 주변에만 머무르며 또래와 어울리는 것보다 성인과 어울리는 것을 더 선호한다. 아동기 중기 학교는 공포의 중심이 되는데 이것은 학교 장면에서 아동에게 주어지는 많은 사회적 상호작용과 요구를 고려해 보면 놀랄 만한 것이 아니다.

 

- 애석하게도 생일파티, 휴식, 놀이처럼 아이들이 가장 좋아하는 활동들이 사회 공포증을 겪는 아이들에게는 강렬한 불편감의 근원이다. 예를 들어, 15세의 한 소년은 학교 댄스파티를 앞두고 몇 주 동안 긴장감을 경험하기 시작했는데, 학교 댄스파티에 결국 못 가게 될 것이라는 예기불안이 날짜가 다가올 때까지 몇 주 동안 지속되었다. 불안한 아동은 그들이 두려워하는 것을 단호하게 회피하기 때문에 악순환에 사로잡히게 된다. 사회적 상황에 대한 이런 회피는 그들이 사회적 기술을 연마하고 훈련할 수 없게 하고, 결국에는 사회적 침착성이 부족하게 된다. 또한 이런 사회적 어색함은 스스로에 대한 부정적 시각을 굳히게 하고 사회적으로 더 회피하도록 만드는 데 기여한다. 또한 또래 아동들이 아와 같이 경직되고 냉담한 아동에게는 매력을 덜 느끼기 때문에 사회적으로 불안을 갖는 아동은 실제로 또래에게 거부당하게 되며, 이로 인해 낮은 자기 존중감과 열등감을 갖게 될 수도 있다.

 

- 수많은 아동이 성인 앞에서는 수줍어하고 말수가 적어진다는 사실을 고려하여, DSM-Ⅳ-TR의 진단 기준은 사회적 불편감이 또래와의 상호작용에서 나타나야 한다고 기술하고 있다. 다른 발달적 관점은 아동이 일으킨 강렬한 불안 때문에 사회적 관계에 참여하지 못하지만 연령에 적절한 사회적 관계를 할 수 있는 능력은 보여야 한다는 것이다. 대부분의 불안장애와 마찬가지로 사회 공포증을 겪는 아동은 자신의 문제에 대한 통찰이 어려울 것으로 기대되기 때문에, 본인의 불안이 비합리적이라는 것을 인식한다는 진술이 아동의 경우에는 진단에 적용되지 않는다. 게다가 DSM-Ⅳ-TR은 일시적인 사회적 불안과 같은 간단한 일화는 아동기와 청소년기에 흔한 것이라고 경고하고 있다. 특히 청소년기 아동은 사회적 불편감과  "모두가 나를 보고 있다."는 느낌에 취약하다. 그러므로 어린 아동의 경우 진단을 내리기 전에 증상이 적어도 6개월 이상 지속되어야 한다.

 

- 사회 공포증 유병률은 연구마다 광범위한 차이가 있지만, 일반아동에서는 약 1~2% 정도이며, 청소년에서는 6.3%로 높다. 정신건강 클리닉을 찾은 아동에서의 유병률은 27~32%에 이른다. 일반 집단에서는 여성이 남성보다 더 많지만 임상 집단에서의 유병률에는 성차가 없다. 남자아이가 지나치게 수줍어할 경우 어른들은 치료에 대해 충분히 고려하는 반면, 여자 아이에 대해서는 그러한 조치를 덜 할 수 있다. 민족의 차이에 대한 얼마 안 되는 자료들은 사회 공포증이 아프리카계 미국 청소년들에 비해 유럽계 미국 청소년에게 더 흔하다고 보고한다.

 

- 다른 장애를 겪고 있지 않은 경우, 사회 공포증도 거의 나타나지 않는다. 예를 들면, Last와 동료들의 연구에서는 사회 공포증을 겪는 아동의 87%가 다른 불안장애 진단 기준에 부합된다고 밝혔다. 우울증이나 다른 내면화 장애로까지 공병이 이어질 수 있다. 사회 공포증으로 진단된 25명의 아동을 대상으로 한 Beidel과 동료들의 연구에서는 20%가 특수 공포증, 16%가 GAD, 8%가 우울증의 진단기준에도 부합되는 걸로 나타났다. 그러나 다른 16%의 아동은 ADHD를, 또 다른 16%의 아동은 학습장애를 겪기도 했다.

 

- GAD와는 달리 사회 공포증은 사회적 관계라는 맥락에만 국한되며 다른 공포증과는 달리 나름의 진단기준이 있다. 분리불안을 느끼는 아동은 애착대상과 함께 있을 때는 다른 대상에 대해서 두려움을 느끼지는 않는다는 사실을 기준으로 분리불안과 확실히 구별된다. 더욱이 사회 공포증은 타인에 대한 평가에 대한 불안의 질에서 독특함을 보인다.

 

- 서구 문화에서는 사회불안이나 난처함이라는 유형으로 나타나지만 일본과 한국에서 이뤄진 연구들에서는 사회 공포증을 겪는 사람은 타인에게 무례함의 인상을 줄 것이라는 공포를 더 나타내는 것으로 보인다. 예를 들면, 그들은 얼굴 붉힘, 눈 맞춤, 체취 등이 다른 사람을 불편하게 할 수 있다는 점을 두려워한다.

  (2) 발달 경로

- 사회 공포증은 일반적으로 십 대 초반에 최초로 진단된다. 그러나 사회 공포증을 겪는 사람은 종종 사회적 억제와 수줍음의 최초 발병 시기가 10세 이전이라고 보고한다. 사회 공포증 발병 시기가 이를수록 성인기에 더욱 치료되기 어려운 불안을 가져올 것이다. 사회불안은 아동기 전반에 걸쳐 다양한 맥락에서 발달에 영향을 미친다. 이런 아동은 잦은 결석, 수업 불참, 평가 불안 혹은 시험 불안 때문에 학교에서 더 열등하게 수행하게 될 수 있다. 게다가, 만성적으로 걱정을 하는 아동은 자신의 학문적 과업에 온전히 주의를 기울이는 것이 매우 어려울 수 있다. 사회 공포증을 겪는 사람은 대학 및 성인기에는 감독관 및 동료에게 공개적으로 말하는 것에 대한 공포 때문에 낮은 성취를 보일 수도 있다. 사회적 불안을 겪는 이들은 성이기에 친구들이나 사회적 지지가 거의 없고 결혼을 못할 것 같다고 보고하기도 한다. 심각한 사회불안은 학교 중단과 사회적 고립과도 관련될 수 있는데, 어떤 성인은 원가족과 절대 떨어져 살 수 없다고도 한다. 우울증과 약물남용이 이어질 수도 있다. 

 

- 아동기 수줍음이 남자의 발달에서 주효과를 보인다는 것이다. 아동기에 말수가 적고 느린, 수줍은 남성은 성인기에는 무관심하고 사회적으로 차분함이 부족하고, 행동하기를 꺼려하며, 직면한 장애물로부터 철수하는 경향이 있다. 그들은 아이였을 때 마지못해 새로운 상황에 들어섰던 것처럼 성인기에서도 역시 새로운 역할로 이행하기 어려워했다. 그 결과 그들의 결혼, 자녀 갖기, 직업 선택이 지연되었다. 이들의 수줍음은 타인으로 하여금 이들에게 부정적으로 반응하도록 하며 이로 인하여 수줍음은 더 악화되고, 결국 스스로를 더욱 철수하게 하는 방식으로 타인과 상호작용하게 한다. 

 

- 여성의 경우 아동기 수줍음과 성인기 성격과 분명한 관련은 없다. 여성의 경우 아동기에 수줍음을 많이 경험하면 청소년 후기에 높은 포부를 가지고 내부 지향성을 보이며 상당히 독립적이며 지적인 문제에 관심을 두는 것으로 보인다. 그러나 또래 남성과 같이 여성도 직면한 좌절에서 철수하고 마지못해 행동하게 되는 경향이 있다. 아동기에 수줍음을 타던 여성이 성인기에는 그렇지 않은 여성에 비해 집 밖에서의 활동보다는 가사-중심적인 생활양식을 더 선호한다. 역사적 관점에서 논하는 연구자들은 여성은 결혼, 가족, 가사라는 전통적 여성의 사회적 신념을 고수한다는 점에서, 1950년대에 성인기에 도달한 여성의 경우 아동기 수줍음의 결과가 그리 크지 않을 수 있다고 주장한다. 불안하고 억제적인 유아들은 다른 유아들에 비해 성인기에 불안장애, 우울증, 약물남용, 자살사고를 더 많이 겪는다고 밝혔다. 사회불안이 이후 발달에 강력하고 치명적인 영향을 끼칠 수 있다는 것은 분명하다.

  (3) 중재

- 다른 불안장애와 마찬가지로 가장 효과적으로 입증된 불안장애의 치료법은 인지행동적인 것이다. 예를 들면, Beidel과 동료들(2000)은 사회적으로 공포를 느끼는 성인을 위한 개입을 기초로, 아동을 위한 사회 효과성 치료라는 프로그램을 개발했다. 아동은 매주 두 번의 치료회기를 갖는데, 첫 회기는 공포 상황에 노출되는 것에 초점을 두었으며 다음 회기는 사회적 기술훈련에 초점을 두었다. 이 프로그램에서 혁신적인 점은 일반화 회기가 포함됐다는 것인데 여기서 사회 공포증을 겪는 아동은 새롭게 학습한 기술을 훈련할 수 있도록 공포증이 없는 아동과 짝을 이뤄 90분 동안 외출을 한다. 잘 통제된 연구에서 통제집단 아동에서는 5%만이 더 이상 사회 공포증 진단기준에 부합되지 않았던 것에 비하여, 치료를 받았던 사회 공포증 아동 중에서는 67%가 진단기준에 부합되지 않았다고 밝혔다. 이런 성과는 치료가 끝난 6개월 이후에도 여전히 나타났다. 

 

- Spence와 동료들(2000)의 다른 연구에서는 노출치료에 이완과 관련된 사회기술훈련, 문제해결 그리고 인지적 재구조화를 결합한 아동을 위한 집단치료프로그램의 효과성을 연구했다. 연구자들은 또한 부모가 개입했을 때 치료가 더 효과적인지를 평가했다. 7~14세의 아동들을 대기자 명단, 아동 단독 집단 그리고 부모의 개입이 있는 아동집단에 각각 배치했다. 부모 개입이 있는 집단에서 부모는 아동의 사회불안을 관리할 수 있는 훈련을 받았고 치료자가 시범을 보이고 치료 목표를 강화시키는 동안 아동의 회기를 관찰할 수 있었다. 결과는 두 치료 집단의 아동들에게 상당한 효과가 있었음을 보여준다. 아동 단독 집단에서는 58%, 대기자 리스트에서는 7%가 이후에 진단기준에 부합되지 않았던 반면에 아동과 부모의 개입이 병행된 집단에서는 87%가 이후에 진단기준에 부합되지 않았다. 비록 두 치료법 간의 차이가 유의미하지는 않았지만, 아동이 어린 경우나 부모 스스로가 불안을 지닌 가정의 경우 부모의 개입이 보다 큰 의미를 가질 수 있다. 

 

 

 

▩ "발달정신병리학-영아기부터 청소년기까지"에서 인용함.