아동기 : 불안장애-③

 

4. 특수 공포증

  (1) 정의 및 특징

  ① 정의

 

- 특수 공포증(phobia)의 결정적 특징은 DSM-Ⅳ-TR에 의하면 특정 사물이나 상황 또는 그것이 있을 것이라는 예상으로 인해 뚜렷하게 그리고 지속적으로 일어나는 과도하거나 비합리적인 공포이다. 공포증은 뱀, 밀폐된 공간, 물, 혹은 비행기를 타고 비행하는 것과 같이 많은 다양한 대상 혹은 상황과 관련하여 나타난다. 임상적으로 의뢰된 아동들에게 나타나는 특수 공포증의 흔한 예로는 어둠, 학교 그리고 개에 대한 공포를 들 수 있다. 그러나 아동기 공포증은 때론 광대 혹은 마스크를 낀 사람에 대한 공포와 같이 성인을 무서워하는 형태를 띠기도 한다. 디즈니 월드에서 미키마우스의 인사에 공포이 비명을 지르는 반응을 보이는 딸의 부모, 혹은 의상을 입고 과자를 받으러 온 광경에 무서움을 느껴 매 핼러윈 때마다 방에 숨어 있는 아들을 둔 부모의 당화스러움을 상상해 보라.

 

                                    ◎ 특수 공포증의 DSM-Ⅳ-TR 진단 기준

 

A. 특정 대상이나 상황에 직면하거나 또는 그러한 대상이나 상황이 예견될 때, 지나치게 비합리적이며 현저하게 지속적인 두려움이 유발된다.(예: 비행기를 타는 것, 높은 곳, 동물, 주사 맞기, 피를 보는 것)

B. 공포를 일으키는 자극에 노출되면 거의 예외 없이 즉각적인 불안 반응을 일으키게 되는데, 형태가 상황과 관련이 있거나 또는 상황이 원인이 된 공황발작의 형태를 취한다.

    주의 : 아동의 경우, 불안은 울음, 떼를 씀, 몸의 굳어짐, 또는 칭얼댐으로 나타날 수 있다.

C. 본인은 자신의 두려움이 지나치게 비합리적인 것임을 잘 알고 있다.

    주의 : 아동의 경우, 이런 특징은 존재하지 않을 수 있다.

D. 공포스러운 상황을 회피하거나 또는 강한 불안이나 정신적 고통을 느끼면서 견디어낸다.

E. 공포 상황에 대한 회피나 그것에 대한 예상 또는 그것에 의한 정신적 고통이 개인의 정상적인 기능, 사회적인 활동 또는 대인관계에 심한 지장을 주거나 또는 이러한 공포증을 지니고 있다는 것에 대한 뚜렷한 정신적 고통을 지닌다. 

F. 18세 미만의 사람에게는 기간이 적어도 6개월 이상이어야 한다.

 

유형을 세분할 것

동물형/ 자연환경형(예: 고공, 폭풍, 물)/ 피-주사-손상형/ 상황형(예: 비행기, 엘리베이터, 밀폐된 장소)/ 기타형(예: 질식, 구토, 또는 질병에 걸리는 것에 대한 공포, 아동의 경우 큰소리나 복장을 입은 인물에 대한 공포)

 

- 아동기 초기 일시적 공포 경험이나 공포 반응은 아주 흔하다. 예를 들면, 3세 남아는 아버지와 차에 있었는데 펑크가 나자 아이의 아버지는 고속도로에서 바퀴를 교체하기 위해 차를 길에 댔다. 바퀴가 파열되어 차가 갑자기 방향을 틀게 되고 불과 몇 인치밖에 안 되는 가까운 거리에서 차들이 쌩쌩 지나가는데 아빠가 길가에서 무릎을 꿇고 있는 모습을 보면서 느낀 공포심을 아동은 표현하지는  않았더라도 차들이 그들을 피해 지나갈 때 도로 한편에서 계속해서 타오르던 불꽃을 보고 놀랐을 것이다. 그 사건이 있고 며칠 동안 아동은 불빛을 무서워하는 반응을 보였고, 불이 다 꺼졌는지에 대한 확인을 재차 요구했다. 그런 공포 반응은 아동기에는 오락가락할 수 있기 때문에 공포증에 대한 DSM의 진단기준은 아동기에는 적어도 6개월은 지속되어야 한다고 규정한다.

 

  ② 특성

 

- 유병률 : 공포증의 유병률은 지역 표본에서는 2~9%이고, 임상 표본 아동의 경우에는 30~40%로 추정된다. 성차에 있어서는 소녀들에게서 소년들보다 더 많이 나타난다. 사회경제적 계층이나 인종적 혹은 민족적 차이는 연구된 것이 거의 없다.

 

- 공병 및 변별진단 : 각각의 특수 공포증 간의 공존 발병이 그러하듯 내면화 장애와 외면화 장애 둘 모두에게 공병률이 높다. 특수 공포증은 특별한 자극에 대해 특정적이라는 면에서 범불안장애(GAD)의 포괄적인 불안과는 분명하게 구별된다

  (2) 학교 공포증

- 특수 공포증의  한 가지 흔한 예는 학교 공포증으로 일반 인구의 1%, 임상적으로 의뢰된 아동의 5~7% 정도로 추정된다. 학교 공포증이 있는 아동은 등교 시간이 임박하면 생리적 불안과 공황 증상을 동반하면서 학교의 어떤 면에 대한 비합리적인 공포를 느끼며 이로 인해 결국 때때로, 또는 아예 등교를 할 수 없게 된다. 아동기의 학교 공포증 경함은 성인기에 불안과 우울장애를 겪을 위험성의 증가와 관련이 있다. 예를 들어, 학교 공포증을 겪은 아동의 약 1/3이 성인이 되어서도 불안과 우울장애에 대한 부가적 치료를 필요로 하게 된다.

 

- 아동이 학교에 가기를 거부하는 등교거부 증상과 실제 학교 공포증을 구별하는 것은 중요하다.  한 예로 아동은 우울증이나 반항성 장애처럼 불안과 관련이 거의 없는 장애로 인해 등교를 거부할 수 있다. 이처럼 불안이 아닌 다른 원인에 의해 아동이 보이는 반응은 실제 공포 반응으로 여겨질 수 있을 정도에 미치지 못하며, 슬픔이나 낮은 자아존중감과 같은 부정적 정서가 혼재된 양상을 보인다. 학교 공포증으로 둔갑하는 가장 흔한 장애는 분리불안장애이다. 그럼에도 불구하고 두 개의 장애를 변별하는 것은 가능하다. 학교 공포증을 보이는 아동은 남아이고 10세 이상이며 사회경제적 계층이 높은 경향이 있는 반면에 분리를 두려워하는 아동은 일반적으로 대부분 여아이며(성차를 나타냈을 때) 10세 이하의 연령이며 사회경제적 계층이 낮은 가정의 아동이다. 

 

- 분리불안장애 아동들은 더 많은 부가적 정신병리와 증상을 보인다는 면에서 학교 공포증보다 더 심각한 증세이다. 분리불안장애 아동들은 학교 이외의 장소에서는 애착대상과 함께 항상 집에 머물러 있어야 하는 데 비해 학교 공포증 아동들은 학교에만 가지 않는다면 어디에 있던지 안락함을 느낀다. 마지막으로는 분리불안장애 아동의 어머니들은 학교 공포증 경우보다 정서적으로 더 큰 어려움을 보이며 특히 우울증이 높게 나온다.

  (3) 발달 경로

- 특수 공포증은 최초 발병 시기가 다양하다. 동물 공포증은 7세경에 시작되고 혈액 공포증은 9세경 치과 공포증은 12세경에 시작된다. 폐소 공포증과 사회 공포증은 청소년기나 성인 초기에 시작된다. 발달경로 면에서는 특수 공포증이 경미한 수준의 연속성을 보이고 2년 내지 5년 정도의 간격을 갖는다. 이러한 발견은 이것이 어른이 되면 대부분 사라진다는 이전의 견해와는 상치되는 것이다. 

  (4) 중재

- 특수 공포증의 치료에 관한 개관에서 Silverman과 Rabian(1994)은 수많은 방법론적 문제점들을 열거하였다. 여기에는 단일 사례 연구가 과도하게 많은 것, 공포증이 있는 임상 집단이 아니라 치과 공포와 같은 상황적 공포를 가진 아동들을 대상으로 한 연구, 공식적 진단의 결여, 적절한 측정의 결여, 추수 데이터의 결여 등이 포함된다. 이런 문제점 때문에 어떤 치료를 선택해야 하는지 또는 특정 치료의 장점을 판단하는 것조차도 불가능한 형편이다. 단지, 가능성이 있는 치료법이라는 정도만 말할 수 있다. 

 

  ① 체계적 둔감화

 

- 체계적 둔감화는 불안 반응을 이와는 양립될 수 없는 다른 이완 반응으로 대체시키는 것을 말한다. 치료자는 아동이 가장 강력한 불안 상황(예: 버스 타는 것)에서부터 가장 약한 불안 상황(버스 정류장이 있는 곳까지 걸어가는 것)에 이르기까지 점진적으로 불안을 일으키는 상황을 평가하게 돕는다. 아동에게 이완하는 훈련을 시킨 후 가장 낮은 불안 상황부터 상상하도록 한다. 단계적으로 보다 높은 불안 상황으로 올라가면서 이완하도록 지시한다. 최고의 불안 상황까지 이런 과정을 계속해 나간다. 이 절차는 개나 어두운 방과 같이 실제적인 공포대상이나 상황을 사용할 수도 있으며, 이런 절차를 실제적 둔감화라고 한다.

 

  ② 지속적 노출

 

- 지속적 노출은 체계적 둔감화와는 정반대이다. 즉, 아동을 공포 자극에 최대 강도로 노출시키고 아동이 더 오랜 시간 동안 자극을 견디어내도록 강화해 준다. 불안의  "범람"은 아동이 도피로부터 강화받던 것을 막아주고 생리적 반응이 정상적인 기능으로 복귀하는 계기가 된다. 노출 그 자체는 상상적인 것이든 실제적인 것이든 무관하다.

 

  ③ 모델링

 

- 모델링에서 아동은 다른 사람이 공포 자극과 적응적으로 상호작용하는 것을 관찰할 수 있다. 보다 효과적인 방식은 참여 모델링인데, 이것은 아동이 관찰 기간이 끝난 후에 공포 자극에 점진적으로 접근하고 있는 모델과 함께 불안 자극을 접촉하는 것이다.

 

  ④ 인지적 자기 관리

 

- 인지적 자기 관리 전략에서는 공포스러운 심상효과를 상쇄하기 위하여 "독백"을 강조한다. 유능감(예: "나는 용감해서 모든 것을 다룰 수 있어.")을 강조하는 자기 진술이 자극의 공포 유발적 속성을 다루는 자기 진술(예: "버스 타는 것은 재미있어.") 보다 더 효과적이다. 이러한 연구결과는 보다 일반적인 의문을 갖게 하는데, 치료상의 효과적인 기제가 불안의 감소에 있는지 아니면 극복했다는 느낌의 증가에 있는지가 명확하지 않다. 

 

  ⑤ 효과성

 

- 효과성에 관한 개관에서 Ollendick과 King(1998)은 다음과 같이 결론지었다. 상상적 둔감화와 실제적 둔감화, 영상에 의한 모델링이나 실제 모델링, 인지행동적 개입 등이 효율적일 수 있다. 그러나 대부분의 실증적 증거들이 일반 아동들을 대상으로 하는 심리학 실험실 연구결과나 학교 상황에서 수행된 것이라는 데에 그 한계가 있다. 임상적으로 의뢰된 아동들을 대상으로 하여 기법의 효과성을 평가하는 연구하는 것이 앞으로의 과제가 될 것이다.

 

 

▩ "발달정신병리학-영아기부터 청소년기까지"에서 인용함.