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아동기 : 불안장애-①

4월의다이아 2023. 10. 21. 21:27
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1. 불안의 본질

- 불안은 정상적인 경험이며, 더욱이 이것은 발달과정 안에서 기능을 수행한다. 그러나 발달에 이상이 생길 경우 학령전기의 아동조차 자신의 기능을 방해하며 심각한 정서적 고통을 일으키는 불안을 완화하는 데 어려움을 겪는다.

 

  (1) 정상발달에서의 공포

- 공포(fear)는 일반적으로 환경의 위협에 대한 정상적 반응으로 정의된다. 공포는 개인이 처한 상황이 신체적으로 또는 심리적으로 유해한 상황이라는 것을 경고해 주기 때문에 적응적이고 심지어는 생존에 필수적인 것이기도 하다. 생의 최기 유아는 유해한 자극이 임박했을 때를 예측하고  "곧 위험해질 거야!"라고 경고하는 내면의 붉은 깃발인 불안 신호를 경험한다. 그런 경고를 접한 아동은 도움을 구하기 위해 부모를 보며 우는 등의 공포를 피하기 위한 행동 단계를 취할 수 있게 된다. 

 

- 공포는 아동기에 아주 흔한 것이다. 예를 들어, Muris, Merckelbach, Gadet Moulaert(2000)는 공포가 학령전기 아동(71%)에게는 일반적이며, 7~9세 사이(87%)에 절정을 이루다가, 10세부터 12세(68%)까지는 점차 감소한다는 것을 밝혔다. 아동이 경험하는 공포의 내용에는 연령에 따른 차이도 있다. 

 

                                                    ◎ 아동기의 정상적 공포 ◎

 

연령 범위 걱정과 공포
0 ~ 12개월 큰 소음, 갑자기 나타난 물건, 지지의 상실
12 ~ 24개월 분리, 낯선이
24 ~ 36개월 분리, 동물, 개
3 ~ 6세 분리, 낯선이, 동물, 어둠, 가상의 존재
6 ~ 10세 어둠, 상해, 혼자 있기, 동물
10 ~ 12세 상해, 학업 실패, 놀림, 뇌우
12 ~ 18세 사회적 실패, 또래거부, 전쟁, 자연재해, 미래

 

- 학령전기 아동은 대부분 유령과 괴물에 대한 공포를 보고하는 반면에, 아동기 중기에는 육체적 상해와 신체적 위험에 대한 공포와 같이 더욱 실제적인 것에 대한 것으로 대체되기 시작한다. 그럼에도 불구하고 학령기 아동들은 악몽, 뱀과 쥐에 대한 공포와 같이 어느 정도 불합리한 공포를 계속 경험한다. 청소년기 아동들은 사회적 불안이나 돈과 일에 대한 걱정 또는 전쟁이나 환경파괴에 대한 두려움과 같이 청소년기의 시작과 더불어 새롭게 나타나는 공포들을 겪게 된다. 실패에 대한 공포는 특히 십 대에 어렴풋이 나타나기도 한다. 청소년기에 불합리한 공포가 덜 나타나긴 하나 완전히 사라지는 것은 아니다. 십 대의 아동들도 어둠, 폭풍, 거미, 공동묘지를 두려워할 수 있다. 

 

  (2) 정상적 공포에서 불안장애까지

- 정상발달과정에서 아동은 점차 적응적인 방어기제와 정교한 대처전략을 사용함으로써 공포를 극복할 수 있게 된다. 예를 들어, 아동은 구체적 조작기에 들어서면서 두려움을 진정시키기 위해  "단지 꿈이라고 생각할 거야. 그건 실제가 아니야." 또는  "내가 망치긴 했지. 하지만 그렇다고 세상이 끝나버린 건 아니잖아. 다음엔 더 잘할 수 있을 거야." 하는 식으로 긍정적 인지 재구조화를 하는 대처전략 등의 논리와 추론을 사용하게 된다. 같은 사례에서 아동은  "그건 날 너무 불안하게 해. 그러니까 지금 당장은 그걸 생각하지 않을 거야." 하면서 자신이 두려움을 느끼는 자극에 대한 접근 시기를 스스로 분배할 수도 있게 된다. 그러나 병리적 불안이라는 극단적 현상은 이런 적응적 기제에 있어서의 실패를 의미한다. 불안장애는 상황에 적절하지 않은 수준의 강도, 부적응성, 지속성의 측면에서 정상적 공포와 구별된다. 또한 불안장애는 수의적 통제를 넘어서며 설명하거나 떨쳐버릴 수가 없다. 우리의 궁극적인 과제는 어째서 일부 아동들이 정상적으로 발달하지 못하여 공포심을 극복할 수 없게 되는가를 이해하는 것이다.

 

2. 불안장애

  (1) 일반적인 특징

- 불안장애(anxiety  disorders)란 강렬하고 만성적인 불안으로 특징지어지는 일단의 장애들을 통칭하는 것이다. 그밖에 불안장애가 지니는 공통적 특성은 다음과 같다. 증상을 느끼는 사람 스스로가 그것을 괴롭게 여기며 꺼린다. 현실 접촉에선 비교적 손상이 적은 것으로 나온다. 장애가 지속적이다. 증세가 있다고 해서 사회적인 규범을 적극적으로 위반하지는 않는다. 프로이트가 불안장애의 근원을 대체로 아동기 중기로 본 것은 타당하다고 보인다. 불안장애를 가진 아동들은 내부 지향적 아동들이다. 즉, 그들은 자신의 괴로움을 자신의 내부로 지향한다는 것이다. 내면화 증상으로는 공포, 걱정, 복통, 철수, 메스꺼움, 불면, 은둔, 우울, 울음이 있는데, 이는 모두 고통을 내면화하는 아이들이 보이는 증상들이다. 

 

- 유병률의 측면에서 보면 불안장애는 가장 흔하게 발생하는 아동 및 청소년 장애이다. 지역 표본에서 인구의 10.7 ~ 17.3%가 불안장애를 보인다. 임상표본에서의 유병률은 더 높은데, 정신건강 클리닉 아동의 45%나 불안장애로 진단을 받았다. 그러나 이러한 전반적 수치는 연령에 따라 점차 증가하는 유병률의 발달적 추세를 제대로 반영하지 못한다. 예를 들면, 한 종단적 연구에서는 11세 아동집단에서는 7.5%이었던 것이 21세 청소년 집단이 되면 20%로 증가하는 것을 보고하였다. 연령이 증가함에 따라 어떤 장애는 증가하고 어떤 장애는 감소한다는 점이다. 이와 같이 발달적 패턴이 다른 것에 대한 원인은 명확하지 않다. 

 

- 불안장애의 유병률에는 일반적으로 성차가 존재한다. 이러한 성차가 모든 불안장애의 하위 유형에 존재하는 것은 아니다. 예를 들면, 불안장애를 가진 1079명의 청소년 중 소녀들이 더 많은 것을 밝혔다. 최초발병연령에서는 성차가 나타나지 않지만 6세경에는 소녀들이 소년들에 비해 불안장애를 경험하는 비율이 두 배가 된다. 연령이 증가할수록 성차는 더욱 커진다. 소녀들은 아동기를 거쳐 청소년기 및 성인기 초기에 들어서며 불안장애로 진전되는 경우가 소년들에 비해 훨씬 더 많다. 비록 민족 및 비교-문화적 차이에 대한 자료가 충분하지 못하지만 우리는 여러 가지 불안장애에서 이러한 차이가 존재한다는 사실을 밝힐 것이다.

 

- 불안장애는 단독으로 나타날 가능성이 거의 없다. 일부 연구에서는 65 ~ 95%의 공병률이 보고되기도 하였다. ADHD 또는 품행장애와 같은 외면화 장애도 공병으로 나타나긴 하나 상대적으로 그 빈도는 낮다. 불안장애와 가장 흔하게 함께 나타나는 장애는 다른 유형의 불안이다. 우울증은 다음으로 가장 흔한 공병 조건이다.

 

  (2) 불안장애와 우울증은 구별되는가?

- 불안과 우울의 밀접한 관련성으로 인해 이들의 공존은 부정적 정동(negative  affectivity)이라는 잠재적 요인에 의해 개념화되어 왔다. 부정적 정동은 공포, 슬픔, 분노, 죄의식과 같은 감정들을 포함한다. 초기에는 부정적 정동을 불안과 우울의 기저에 깔린 통합적 개념으로 받아들였기 때문에 불안과 우울이 독립된 실체가 아니라 하나의 연속적 차원에 존재하는 특징으로 여기는 견해가 있었다. 그러나 후속 연구들은 이와는 다른 관점을 제기하였다. 비록 부정적 정동이 불안과 우울의 공통적인 요소이긴 하더라도 두 장애는 고유한 특징들을 갖는다고 보아야 한다. 특히 우울증이 있는 아동들이 흥미를 상실하고 동기화가 잘 안 되며 자신에 대한 부정적 견해를 갖는 등의 문제를 더 많이 보고하는 데 반해, 불안증이 있는 아동들은 미래와 자신의 안녕, 그리고 자신에 대한 타인들의 반응에 대해 더 많은 걱정을 갖고 있었다. 덧붙여서 우울증이 있는 아동들은 불안증이 있는 아동과는 달리 긍정적 정서에서는 더 낮은 점수를 받았다. 요컨대 불안과 우울은 부정적 정동이라는 공통의 특성을 갖긴 하나 전적으로 서로 다른 별개의 장애이다. 

 

 

▩ "발달정신병리학-영아기부터 청소년기까지"에서 인용함.

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